|  |
|
Розацеа и её лечение
Многочисленные способы лечения розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой. Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений дерматоза, других - на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.). Наконец, существуют лекарственные агенты бесспорно эффективные при розацеа, однако механизм их действия не вполне ясен.
На начальной, эритематозной, стадии предпочтение отдается примочкам 1-2% раствором борной кислоты, 1-2 % раствором резорцина, растительным примочкам (настои чая, ромашки, череды, шалфея, зверобоя, корня алтея). Холодные примочки способствуют, как известно, анемизации кожи, уменьшению притока тепла, устраняют субъективное ощущение жжения и жара. Вместе с тем лекарственные растения в той или иной степени оказывают противозудное, противовоспалительное, эпителизирующее и антимикробное действие [2]. На этой стадии проводится ротационный массаж по Sobey для усиления лимфодренажа и устранения отека [32]. Методика заключается в ежедневном двукратном (утром и вечером) кругообразном поглаживании области носа, лба и щек в течение нескольких минут. Массаж не рекомендован при папулопустулезных формах из-за гиперемирующего действия.
Эффективность местного применения серы при розацеа объясняют ее акарицидными свойствами [79]. С целью противодемодикозного воздействия также назначают 10% суспензию бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь "Ям", метод Демьяновича (смазывают кожу сначала 60% раствором тиосульфата натрия, а спустя 15-20 мин - 6% раствором соляной кислоты) [4, 12], спрегаль - новое акарицидное средство, используемое преимущественно для лечения чесотки [13], трихополовые мази и пасты.
A. Carmichael и соавт. [35] в лечении больных папулопустулезной розацеа с успехом применяли 20% крем с азелаовой (азелаиновой) кислотой. Кислота уменьшает содержание свободных жирных кислот в липидах кожи и нормализует процессы кератинизации в протоках сальных желез. Авторам представляется целесообразным отнести этот препарат в ряд средств выбора при местной терапии розацеа.
В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуются для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение кортикостероидных мазей, особенно фторированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму [51, 80, 84]. По данным А.В. Самцова, у лиц, получавших лечение местно кортикостероидными гормонами, при гистологическом исследовании биопсированной кожи выявлялись скопления эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса [18]. Автор полагает, что наружное применение фторсодержащих кортикостероидов при лечении розацеа обусловливает торпидность заболевания, извращает его клиническую и морфологическую структуру. Следовательно, использование гормональных мазей при розацеа нецелесообразно. Исключение составляют лишь тяжелые варианты заболевания, при которых кратковременное (1-2 нед) применение глюкокортикоидов необходимо для устранения острого воспалительного компонента [65, 68].
Больным розацеа необходимо соблюдать соответствующую диету. Для профилактики приливов крови к лицу следует воздержаться от алкогольных напитков и кофе, очень горячей пищи, острых и пряных блюд [47].
При развитии папулопустулезной стадии, как правило, назначается общая терапия. Наиболее часто применяются антибиотики и метронидазол.
До сих пор тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии розацеа. Широко используются тетрациклина гидрохлорид и окситетрациклин [56, 81, 83, 85], а также обладающие менее выраженными фототоксическими свойствами доксициклин и миноциклин [70, 76]. Начальная доза тетрациклина и окситетрациклина в зависимости от массы тела составляет 1000-1500 мг в сутки и принимается в 3-4 приема. При отчетливом клиническом улучшении доза медленно снижается до поддерживающей - 250-500 мг в сутки. Начальная доза доксициклина составляет 200 мг/сут, поддерживающая - 100 мг, миноциклина - соответственно 100 и 50 мг. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное - до 12 нед [81, 89], что повышает риск развития побочных действий. Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация.
А. Basta-Juzbasic и I. Dobric в ходе наблюдения 446 больных розацеа пришли к выводу, что лицам, применявшим прежде кортикостероидные мази, требуется более длительный курс терапии тетрациклинами [30]. В настоящее время обсуждаются результаты перорального приема антибиотиков из группы макролидов - эритромицина (500-1500 мг в сутки), рокситромицина (150 мг 2 раза в сутки) и кларитромицина (150 мг 2 раза в сутки) [47]. Механизм терапевтического действия антибиотиков при розацеа окончательно не выяснен. Еще в 1958 г. R. Aron-Brunnetiere и соавт. проводили лечение розацеа хлоромицетином и ауреомицином и отмечали регресс заболевания у 90% больных [28]. Успех антибиотикотерапии авторы объясняли устранением аллергизирующего влияния различных типов кишечных бактерий. Однако подобное предположение представляется сомнительным в связи с появившимися сообщениями о выраженном клиническом эффекте при местном лечении антибиотиками [59, 77]. В частности, J. Wilkin и S. DeWitt показали, что местно применяемый клиндамицин на основе лосьона не уступает по эффективности пероральному приему тетрациклина гидрохлорида [90].
Метронидазол, производное нитроимидазола, являющийся препаратом выбора в лечении трихомониаза, амебиаза и лямблиоза, давно зарекомендовал себя как эффективное средство в терапии розацеа. Нет единого мнения о механизме действия препарата. До сих пор не ясно - какое из его фармакодинамических свойств играет ведущую роль в достижении клинического эффекта при лечении розацеа. Установлено, что метронидазол усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника [1, 5] и оказывает выраженное противоотечное действие [21]. Препарат дает бактериостатический эффект в отношении грамотрицательных анаэробных палочек [86], а также антипаразитарный в отношении Demodex folliculorum [1]. В.Г. Жилина и соавт. полагают, что метронидазол, воздействуя на вегетативную нервную систему и стимулируя ее адренергические структуры, уменьшает застойные явления, эритему и даже телеангиэктатические изменения [10]. D. Grove и соавт. объясняют эффективность препарата при розацеа его влиянием на клеточно-опосредованный иммунитет [42]. Японскими учеными установлено, что метронидазол в синергизме с пальмитолеиновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления [27].
Продолжительность лечения метронидазолом per os составляет 4-6 нед, у отдельных больных - до 8 нед в суточной дозе 1-1,5 г [1, 10, 25]. В целом препарат переносится хорошо, однако в процессе терапии возможны побочные явления: головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, крапивница, кожный зуд, лейкопения, кандидоз. Впрочем, T. Jansen и G. Plewig считают, что показанием к назначению per os метронидазола служит лишь выраженный демодикоз, но и в этом случае длительность лечения должна ограничиваться 10 днями [47]. За рубежом метронидазол используют преимущественно в виде местных форм. По данным большинства авторов, метронидазол при местном применении в виде 0,75 и 1% геля или крема не только не уступает пероральному приему, но и конкурирует по эффективности с тетрациклинами [29, 31, 38, 53, 61, 74, 78]. И.В. Хамаганова для местного воздействия на отечные ткани больных розацеа с успехом использовала примочки раствором клиона, в 100 мл которого содержится 500 мг метронидазола [22].
С успехом применяются также другие производные имидазола, в частности кетоконазол в виде 2% крема [36]. М.В. Черкасова и Ю.В. Сергеев сообщили об эффективности у больных розацеа 9-10-дневного перорального приема орнидазола (тиберала) в суточной дозе 0,5 г [24].
В последнее время при лечении тяжелых форм розацеа - rosacea conglobata и rosacea fulminans - применяют синтетические ретиноиды [7, 33, 43, 45, 57, 60, 69, 75, 82]. К их числу относится, в частности, изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота, торговое название роаккутан), широко используемый также в терапии тяжело протекающих форм акне. Высокая терапевтическая эффективность препарта связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез, обусловливающим выраженное себостатическое действие. В зависимости от дозы и длительности применения препарата подавление секреции сальных желез достигает 90% от исходных показателей и вызывает одно из основных побочных явлений - значительную сухость кожных покровов. Помимо этого, изотретиноин оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие за счет ингибирования медиаторов воспаления - лейкотриенов B4 [50]. Суточная доза изотретиноина составляет 0,2-1,0 мг на 1 кг массы тела. В особо тяжелых случаях рекомендуется назначение до 2 мг/кг в сутки [60]. При умеренных формах розацеа применение лишь 2,5-5 мг в день (независимо от массы тела) приводило к клинической ремиссии [47]. Длительность лечения изотретиноином, как правило, составляет 4-6 мес. Улучшение в клинической картине наступает обычно через 1 мес после начала терапии и продолжается после отмены препарата. При необходимости повторный курс изотретиноина проводится минимум через 8 нед после окончания предыдущего. При лечении женщин возможна комбинация изотретиноина с антиандрогенными препаратами - ципротеронацетата (андрокур) и этинилэстрадиола. Благотворное действие этих препаратов при терапии розацеа объясняется их тормозящим влиянием на функцию сальных желез [58].
Между тем многочисленные побочные эффекты изотретиноина заставляют критически подходить к его широкому назначению. Наблюдаются сухость кожи и слизистых оболочек, усиленное разрастание грануляционной ткани в очагах поражения. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются диспепсия, кровотечения, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз. Со стороны ЦНС - светобоязнь, развитие катаракты, ослабление слуха. Из-за опасности развития внутричерепной гипертензии запрещается одновременный прием тетрациклинов [47]. Возможны анемия, нейтропения, увеличение СОЭ, повышение концентрации триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты. Кроме этого, наличие у препарата тератогенного действия ограничивает его применение у женщин детородного возраста.
Местное применение синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений. Длительное (32 нед) использование третиноина в виде 0,025% крема не уступает по эффективности 16-недельному пероральному приему изотретиноина [37, 48]. G. Plewig и соавт. сообщают об успешном применении 0,2% изотретиноинового крема [66].
Показанием к пероральному приему глюкокортикоидов, в частности преднизолона, служит rosacea fulminans, именуемая также pyoderma faciale. Терапия кортикостероидами per os в этом случае всегда комбинируется с использованием изотретиноина. Немецкие дерматологи G. Plewig и соавт. разработали эффективную схему лечения rosacea fulminans [46, 47, 67]: преднизолон 1 мг на 1 кг массы тела в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10-14-й день; изотретиноин, начиная с 7-го дня приема преднизолона, по 0,2-0,5-1,0 мг/кг на протяжении 2-4 мес. В течение 1-й недели лечения целесообразно применение кортикостероидных кремов 4-й группы 1-2 раза в день, а в дальнейшем наложение теплых компрессов с целью рассасывания инфильтратов.
С учетом патогенетического значения хронической инсоляции антималярийные препараты назначались в качестве базовой терапии розацеа. В то время как мепакрин не давал какого-либо положительного эффекта [34], резохин в суточной дозе 250 мг 2-3 раза в день в течение 10-20 дней, а затем по 250 мг следующие 4 нед приводил к отчетливому улучшению и выздоровлению у большинства пациентов [71]. Впрочем, в настоящее время препараты этой группы при розацеа не применяются.
О.В. Сницаренко на основании полученных ею данных об активации калликреин-кининовой системы и усилении кининогенеза проводила комплексную терапию розацеа с включением ингибиторов протеолитических ферментов - -аминокапроновой и мефенаминовой кислот [19]. Использование обеих кислот способствовало нормализации процессов кининогенеза и уменьшению клинических проявлений дерматоза.
Г.А. Глезер и соавт. рекомендуют больным розацеа, безуспешно получавшим лечение только местными средствами, сочетать применение наружной терапии с пероральным приемом иммуномодулятора левамизола. Препарат назначают по схеме: 150 мг в сутки - 3 дня с последующим 4-дневным перерывом и длительностью лечения от 4 до 14 нед [6]. Между тем левамизол вызывает ряд побочных реакций. Наиболее часто встречаются нарушение сна, головная боль, головокружение, лейкопения. В связи с последним обстоятельством больным, длительно получающим терапию левамизолом, следует проводить клинические анализы крови каждые 2 нед.
J. Wilkin сообщил о полученном положительном эффекте от применения диаминодифенилсульфона (дапсона) при папулопустулезной розацеа [88].
H. Aizawa и M. Niimura, указав на роль изменений метаболизма половых стероидных гормонов в патогенезе розацеа, провели лечение 13 мужчин спиронолактоном по 50 мг в сутки в течение 5 нед и получили убедительные результаты [26]. Эффективность спиронолактона авторы объясняют также его способностью тормозить активность эпидермальных цитохромов Р-450.
Поскольку ранние стадии заболевания нередко связывают с психоэмоциональными факторами, а вопрос о первичности психосоматических расстройств или их сочетанном развитии не решен, М.В. Черкасова и Ю.В. Сергеев провели патогенетическое лечение розацеа препаратом эглонил, применяемым в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы [23]. Терапия принесла хорошие клинические результаты. Эффект был наиболее выражен у больных с эритематозной и папулезной формами.
К нетрадиционным подходам в терапии розацеа можно отнести метод, предложенный Э.А. Петросяном и В.А. Петросяном [14]. Лечение 25 больных папулопустулезной розацеа проводилось аутокровью, экстракорпорально модифицированной гипохлоритом натрия. Последний оказывает антимикробное, рео- и иммунокорригирующее и противовоспалительное действие. При местном применении обладает противопаразитарными свойствами. Авторы указали на выраженный клинический эффект от использования данной методики.
А.П. Суворов и соавт. сообщили об успешном применении эндоназального электрофореза цинка и рекомендуют метод для монотерапии розацеа [20].
Лечение ринофимы, как правило, сводится к хирургическому иссечению гипертрофированных тканей. Предложены различные способы операций, которые могут быть сведены к следующим основным вариантам: 1) клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; 2) подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; 3) глубокая декортикация - вплоть до хрящевого остова [8]. В последнее время наиболее часто прибегают к использованию хирургических лазеров: аргонового и CO2 [41, 49, 52, 64, 87], при помощи которых осуществляется эффективная бескровная реконструкция мягких тканей носа, не оставляющая послеоперационных рубцовых изменений.
К методам оперативной дерматологии относится также дермабразия, суть которой сводится к удалению эпидермиса и сосочкового слоя дермы [40, 55, 63].
В местах локализации высыпных элементов создается гладкая ровная раневая поверхность с расчетом на такую же ровную эпителизацию. Дермабразия показана больным папулопустулезной, кистозной и узловатой формами розацеа [15]. Операция проводится под местной инфильтрационной анестезией. Ограниченные участки кожи (нос, щеки, лоб, подбородок) шлифуют с интервалом 5-7 дней. На раневую поверхность наносят 5% перманганат калия или эпителизирующие средства. В частности, при использовании солкосерила-желе сроки заживления сокращаются на 6-7 дней [17]. В.В. Делекторский и соавт. проводили электронно-микроскопическое изучение капилляров сосочкового слоя дермы больных с кистозной формой розацеа в разные сроки после дермабразии [9]. Полученные морфологические данные после окончания операции указывают на нормализацию структуры эндотелия сосудов и восстановление их функции к 10-й неделе.
Однако метод не лишен недостатков. К постоперационным осложнениям дермабразии относятся вторичная инфекция и посттравматические рубцы [44], лейкодерма [39], формирование эпидермальных кист [73].
О. Rodder и G. Plewig, констатируя нередкие рецидивы заболевания даже после хирургического иссечения гипертрофированных тканей и дермабразии, предложили комбинировать оба метода с пероральным назначением изотретиноина [72]. По данным авторов, у большинства пациентов на протяжении 3 лет отмечалась ремиссия.
Впрочем, H. Zachariae сообщил о замедленном заживлении раневой поверхности и формировании впоследствии келоидных рубцов у 3 больных, которым проводилась терапии аргоновым лазером в сочетании с дермабразией на фоне приема изотретиноина [91].
Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодикозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания [3, 11]. Аппликации жидкого азота проводятся через день или ежедневно до глубокого отшелушивания кожи. Е.И. Рыжкова и М.П. Лягушкина проводили гистологические исследования материала с очагов поражения после сеансов криотерапии [16]. По их данным, в эпидермисе остаются те же изменения, что и до лечения. В дерме же заметно уменьшается инфильтрация вокруг сосудов и фолликулов. По мнению авторов, после проведения криотерапии всем больным дополнительно следует проводить электрокоагуляцию или дермабразию.
Электрокоагуляция применяется для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур колеблется от 20 до 100 в зависимости от стадии и распространенности процесса. У больных с эритематозной и ограниченной папулезной стадиями розацеа, как правило, достигается полное клиническое излечение [16].
Для деструкции телеангиэктазий применяются также длинноволновые (577 и 585 нм) лазеры [54, 62]. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани.
Таким образом, в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа. Однако эффективность того или иного способа лечения находится, порой, в обратной зависимости от длительности и степени выраженности клинических проявлений заболевания. Помимо этого, побочные действия, присущие препаратам, дающим максимальный благоприятный эффект, ограничивают их применение. Последнее обстоятельство определяет необходимость поиска оптимальных подходов к лечению дерматоза.
________________________________________
Вестник дерматологии и венерологии, N 4-1998, стр. 16-20.
|
|
