Мировая практика показывает, что на сегодняшний день единственным противоугревым средством, обладающим почти 100 % клинической эффективностью при любых формах акне, является системный ретиноид «Роаккутан» (изотретиноин). Вместе с тем экономические соображения ограничивают область его применения. Лечение им проводится в основном при тяжелых формах процесса (СТА III-IV акне, рецидивирующие акне; акне, приводящее к тяжелым психоэмоциональным нарушения и устойчивые к традиционным методам терапии).
Молекула «Роаккутана» (13-цис-ретиноевая кислота) является прелекарством. Клиническая эффективность «Роаккутана» объясняется его внутриклеточной изомеризацией и окислением в две основные молекулы: 4-оксо-13-цис-ретиноевую кислоту (самый активный) и 4-оксо-9-цис-ретиноевую кислоту (самый стабильный) метаболиты. Влияние «Роаккутана» на комедоны объясняется воздействием на процессы дифференцировки и кератинизации корнеоцитов протока СВФ. Выраженное себостатическое действие (снижение секреции кожного сала и уменьшение размеров сальных желез в 10 раз за 12 нед. терапии) связано с воздействием второго метаболита на ретиноидо-чувствительные рецепторы себоцитов. Подавляя продукцию провоспалительных цитокинов «Роаккутан» также оказывает выраженное влияние на воспалительные элементы.
До начала терапии «Роаккутаном», а так же ежемесячно в процессе лечения и по его окончании пациентам необходимо проводить биохимический анализ крови для определения сохранности дезинтексикационной функции печени (АЛТ, АСТ, g-ГТ, щелочная фосфатаза), липидного профиля (триглицериды, холестерин). Препарат абсолютно тератогенен, поэтому всем женщинам до и после терапии делают тест на беременность и берут расписку об их обязанности использовать на протяжении всего курса терапии и спустя 1 мес. надежных средств контрацепции. Лечение женщин начинают с 3 – 5-го дня ближайшего менструального цикла при отрицательном результате теста на беременность.
Среди большинства дерматологов бытует ложное мнение о тератогенном эффекте «Роаккутана» в течение продолжительного срока после окончания его приема. Теоретически и практически обоснованным этот срок составляет не более 2-3 месяцев, в течение которых препарат полностью выводится из организма.
«Роаккутан» назначается в суточной дозировке 0,5 – 1 мг на 1 кг массы тела больного в два приема с пищей, содержащей растительные масла. По нашим наблюдениям наиболее эффективной в первые месяцы терапии оказалась дозировка 0,75 мг/кг/сут. Использование более низких суточных дозировок препарата (0,1 – 0,5 мг/кг) сопряжено с высоким риском последующего рецидива акне и сокращением межрецидивных интервалов. Оптимальный результат терапии достигается по достижении суммарной дозы (СД) препарата в организме, равной 120 – 150 мг на 1 кг массы тела больного. Превышение СД сверх 150 мг/кг не оказывает более выраженного действия на акне, но сопряжено с высоким риском развития побочных реакций.
Продолжительность лечения составляет от 4 до 7 мес. в зависимости от суточной дозы препарата. Примерно у 85 % пациентов, набравших СД, наблюдается полное излечение или длительная ремиссия. Противопоказаниями для назначения терапии «Роаккутаном» являются беременность, кормление грудью, печеночная и почечная недостаточность, гипервитаминоз А, выраженная гиперлипидемия и гиперчувствительность к препарату. К концу 1-й недели терапии наряду со снижением себореи отмечается появление нежелательный реакций в виде хейлита и ретиноидного дерматита (чаще на лице и кистях). К концу 2-й – выраженное уменьшение себореи может сочетаться с обострением акне. Очевидное уменьшение воспалительных изменений на лице наблюдается к концу 1-го месяца терапии, а на туловище – на 6 – 8-й неделе, когда видимой становится и положительная динамика в регрессе комедонов. Выздоровление наступает на 3 – 8-м месяце.
Существует четыре группы пациентов, у которых при применении «Роаккутана» отмечается более медленная динамика в регрессе высыпаний и/или наблюдается более высокая частота рецидивов акне.
1. Женщины с абсолютной ГА гонадного или надпочечникового происхождения, имевшие рецидив акне в течение 1-го года после полноценного курса «Роаккутаном». Этим пациенткам после консультации гинеколога-эндокринолога чаще всего требуются терапия ципротероном ацетатом в суточной дозе 50 – 100 мг («Андрокур») или оперативное вмешательство, направленное на коррекцию эндокринологических нарушений.
2. Пациенты с акне, не вступившие в период полового созревания или лица старше 25 лет с рецидивом акне после адекватного курса терапии должны быть обследованы на предмет андрогенпродуцирующей опухоли надпочечников.
3. Пациентам с нечасто встречающимися тяжелыми формами акне (множественные кисты, сообщающиеся между собой, сопутствующий акне гидраденит, триада и тетрада акне) может дополнительно потребоваться введение в очаги кортикостероидных гормонов (триамцинолон) или хирургическое лечение отдельных узлов и кист в виде их дренажа и иссечения. Необходимо также регулярное механическое удаление макрокомедонов. Появление у этой группы пациентов геморрагий или экзацербация высыпаний диктую необходимость снижения суточной дозы «Роаккутана» в 1,5 – 2 раза на непродолжительное время.
4. У некоторых пациентов с большим количеством узлов и кист в конце курса лечения «Роаккутаном» может потребоваться дополнительная терапия системными антибиотиками для подавления жизнедеятельности Staphylococcus aureus, которые в этих случаях сопутствуют P. acnes.
5. В случаях рецидивов заболевания после адекватного курса терапии «Роаккутаном» пациенты должны пройти повторный курс.
Из тех побочных реакций, приведенных в инструкции к препарату, на практике в большинстве случаев приходится сталкиваться лишь с сухостью губ, кистей и фациальным дерматитом. В терапии этих побочных реакций очень хорошо зарекомендовал себя комплексный уход препаратами лечебной косметики. Так, для умывания лица в период появления эритемы, шелушения и сухости необходимо использовать очищающий гель «Эфаклар» («La Roche-Posay», Франция), или «Клинанс» («Avène», Франция), или «Себиум» («Bioderma», Франция) с последующим нанесением увлажняющей эмульсии «Гидранорм» («La Roche-Posay»), или кремов «Клин-АК» («Avène»), «Себиум», «Иктиан» («Ducray», Франция). Для ухода за кожей рук в этот период целесообразно использовать мыло «Avène», крем для рук с колд-кремом «Avène», кремы для рук «Иктиан» («Ducray»), «Атодерм» («Bioderma»). Симптомы хейлита достаточно быстро исчезают при использовании крема «Цералип» или карандаша для губ «Липолевр» («La Roche-Posay»), карандаша для губ «Avène», «Klorane» (Франция) или крема для губ «Келиан» («Ducray»).
Под нашим наблюдением в последнее время находились 144 пациента (112 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 18 до 32 лет с IV ст. тяжести акне. Пациенты получали «Роаккутан» внутрь в суточной дозе 0,5 – 1 мг/кг веса (начальная доза составляла 0,75 мг/кг) на протяжении 5,5 – 6,5 месяцев до достижения суммарной дозы препарата 120 – 150 мг/кг. Динамика количества комедонов, папул – пустул и узлов оценивалась спустя 3 мес. и по окончании терапии. Определение уровня секреции кожного сала (УСКС) до начала терапии, спустя 3 и 6 мес. производилось у 29 пациентов при помощи прибора «Sebometr SM 840».
Количество комедонов, папул – пустул и узлов до начала терапии составляло: 112+31; 82+25; 54+17. Спустя 3 мес. высыпания регрессировали на 72%, 83% и 95 % соотв. К концу курса лечения показатели в среднем по группе снизились до 8+2,1; 4+1,5; 0,3+0,1 соотв. УСКС (10-6 г/см2) до, спустя 3 мес. и 6 мес. терапии составил: 297+42; 153+19 и 83+11 соотв.
На протяжении всего срока лечения патологической динамики биохимических показателей крови не отмечалось.
Практические рекомендации:
1. При акне СТА I добиться хорошего результата можно с помощью средств лечебной косметики.
2. СТА II требует назначения более активных местных средств («Дифферин», «Скинорен»). У женщин на этой стадии процесса возможна терапия КОК «Жаннин».
3. При СТА III целесообразно применение системных антибиотиков (как у мужчин, так и у женщин) и КОК («Диане-35») – у женщин. Системная терапия сочетается с местным применением «Дифферина», «Базирона АС», «Скинорена» или «Зинерита». В отдельных случаях при наличии соответствующих показаний назначается «Роаккутан».
4. СТА IV требует терапии «Роаккутаном». При назначении любых препаратов, их следует сочетать со средствами лечебной косметики
Назначение Роаккутана (изотретиноина) возможно только после консультации со специалистом.
>>>Ещё по этой теме (очень полезная статья)
