Демодикоз — широко распространенное во всех климатических зонах земного шара хроническое паразитарное заболевание кожи человека и животных [20, 21]. Возбудителями его являются клещи-демодициды, представители наиболее приспособленной к паразитическому образу жизни группы паукообразных семейства Demodecidae.
Демодикоз кожи человека вызывают клещи Demodex folliculorum и Demodex brevis, большинство исследователей считают их условно-патогенными паразитами [4, 6]. Паразитирование небольшого количества этих клещей иногда протекает бессимптомно. При условиях, способствующих их размножению и повышению активности, а также в случаях ослабления защитных сил организма хозяина возникают клинические проявления демодикоза в виде различных воспалений кожи. При этом не исключается возможность паразитоносительства, но сам паразитоноситель приобретает невосприимчивость к повторному заражению. В ряде случаев имеет место скрытый (латентный) паразитизм, некоторое время предшествующий клиническому проявлению паразитарной болезни. Бессимптомное инвазирование хозяина не всегда приводит к клиническим проявлениям, но он может рассеивать вирулентные паразитарные начала и быть источником распространения инвазии. Бессимптомное паразитоносительство нелегко отличить от скрытой формы заболевания, признаки которого обнаруживаются лишь при тщательном клинико-лабораторном обследовании [4, 6].
Патогенность паразита распознается по отношению к организму хозяина, с которым он связан. Один и тот же паразит может быть патогенным для одного организма и безвредным для другого. Различные штаммы возбудителя обладают индивидуальной изменчивостью свойственной им видовой патогенности. Степень патогенности возбудителя называется вирулентностью, которая проявляется в зависимости от состояния живой динамической системы — макроорганизма. Следует также учитывать влияние факторов внешней среды на паразита и хозяина в период их контакта. Различные особи последующих поколений паразита также обладают изменчивостью. Этим объясняется диапазон клинической картины — от бессимптомного паразитоносительства до тяжелейших проявлений паразитарной болезни. Поиск животных, являющихся резервуарами возбудителей паразитарных заболеваний, в том числе и демодикоза, — одно из важнейших направлений в исследовании эпидемиологии паразитарных и трансмиссивных болезней, раскрывающих условия природной очаговости многих из них.
Демодикозом страдают и домашние животные. Поражение кошек и собак клещами Demodex cati (паразит кошек) и Demodex canis (паразит собак) вызывает заболевание, известное под названием красной железницы [19], которое может сопровождаться сильным воспалением волосяных фолликулов и сальных желез, выпадением волос, шелушением, утолщением кожи, образованием пустул, иногда фурункулов, генерализацией патологического процесса и даже заканчиваться смертью.
Для патогенеза демодикоза, видимо, характерен неопределенный период сенсибилизации организма (от момента инвазии до возникновения гиперчувствительности хозяина к аллергену), так как механическое и токсическое воздействие клещей незначительно. Их обнаружение в доаллергический период послужило основанием для ошибочного заключения о непатогенности клещей. Аллергенами, способными сенсибилизировать организм, могут также быть продукты жизнедеятельности и распада клещей.
В субклинической форме демодикоз может протекать достаточно долго, до включения тех или иных факторов, что приводит ко второму, аллергическому периоду, характеризующемуся выраженной клинической картиной (поражение кожи лица, блефарит) [13]. Следует отметить, что аллергическая природа демодикоза еще требует доказательств, которые могут быть получены только после изготовления диагностических аллергенов.
В соответствии с высоким уровнем топической и трофической специфичности возбудителей демодикоза преимущественно поражается кожа в области носолабиальных складок, носа, подбородка и век [1, 4, 11, 12, 13]. Случаи обнаружения этих клещей на других участках кожи (волосистой части головы, губах, шее, ушных раковинах, груди, спине, животе и лобковой области) немногочисленны и расцениваются специалистами как атипичные [11, 19].
Клинически демодикоз проявляется возникновением на коже пациентов эритематозных пятен, телеэктазии, очаговой или диффузной инфильтрации, мелкофолликулярного или крупнопластинчатого шелушения, различной величины (0,5–2 мм) фолликулярных папул розового или красного цвета, папуловезикул, папулопустул, а также макропустул. При запущенных формах болезни наблюдаются очаговое или диффузное утолщение кожи, наличие серозных, иногда кровянисто-гнойных корочек.
Нередко клиническая картина демодикоза напоминает наблюдаемую при розовых и вульгарных угрях, фотодерматозе и себореиде.
Гистологическая картина пораженной демодицидами кожи пациентов демонстрирует расширение ее сосудов и значительное утолщение их стенок; присутствие очаговой лимфоплазматической, нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации; гиперплазию сальных желез и разрушение эпителия фолликулов; гиперпластоз, а иногда образование в дерме цист и гранулем.
Все эти морфологически выраженные проявления демодикоза сопровождаются субъективными ощущениями: зуд, жжение, стягивание кожи, уменьшение эластичности и мягкости, вбуравливание в кожу или ползание под ней паразита и т. п. [1, 2, 3, 4, 5, 13, 15, 16].
Согласно данным ряда авторов и нашим результатам исследований клинически выраженные симптомы демодикоза, а также субъективные ощущения обусловлены факторами патогенности клещей, в частности:

o механическим повреждением фолликулярного и железистого эпителия [17, 19, 22];
o ферментативной активностью и антигенными свойствами секрета слюнных желез клещей, инъецируемого в зону питания [7, 8, 18, 19];
o антигенным влиянием продуктов метаболизма паразита на организм хозяина [8, 10, 21, 22].

Механическое и ферментативное воздействие возбудителей заболевания на кожу хозяина убедительно доказано гистологическими методами исследования, однако антигены демодицид до сих пор не идентифицированы. В проведенных нами исследованиях [11] установлено, что активность клеточного иммунитета, в частности его Т-лимфоцитарного звена, снижается прямо пропорционально тяжести заболевания — в 1,3–1,9 раза. Эти данные получены в результате проведения реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином, а также при определении Е-Рок. Активность гуморального иммунитета пациентов определялась по содержанию сывороточных антител (IgG, IgM, и IgA) методом простой радиальной иммунодиффузии. Установлено, что в сыворотке крови больных концентрация всех иммуноглобулинов увеличена в 1,2–1,65 раза. При этом выявлено, что в результате угнетения клеточного и гуморального иммунитета некоторые сывороточные иммуноглобулины, в частности IgА, откладывались в коже пациентов и тем самым способствовали развитию аутоиммунного воспаления в ней, снижали иммунологическую реактивность кожи. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов определяют несколько клинических форм демодикоза. Одни исследователи выделяют эритематозно-сквамозную (или себорейную), папулезную (или папулезно-вентрикулезную), пустулезную, розацеоподобную, комбинированную и малосимптомную формы [1, 2]. Другие отмечают малосимптомную, эритематозно-сквамозную, акнеоморфную, розацеоморфную сикозиформную, мелкоузелковую [3]; третьи — эритематозную, пустулезную, папулезную и комбинированную формы [11].
Согласно первой классификации, эритематозно-сквамозная форма демодикоза характеризуется эритематозными пятнами с более или менее выраженной степенью шелушения на фоне красноты различной интенсивности. Заболевание, как правило, начинается в весенне-летний период. У части больных его симптомы наблюдаются в течение 1,5–2 и более месяцев, затем постепенно интенсивность их снижается. Для этой формы демодикоза характерны ежегодные весенне-летние обострения, длительность которых составляет несколько месяцев.
Наиболее часто встречается папулезная, или папулезно-вентрикулезная, форма демодикоза. При ней поражается лицо, но часто заболевание носит распространенный характер. Основным признаком данной формы демодикоза является типичная папулезная или пустулезная сыпь, всегда фолликулярная. Размер папул колеблется от 0,5 до 2 мм и более в диаметре, цвет — от розового до интенсивно красного. На поверхности некоторых папул появляются серебристые чешуйки или точечная везикула. Микровезикула может переходить в микропустулу.
Пустулезная форма демодикоза наблюдается редко. По клиническим признакам она напоминает фолликулит, простые угри, роза-цеоподобную или комбинированную форму заболевания, но с преобладанием пустулезной сыпи.
Розацеоподобную форму демодикоза из-за сходства патологических процессов, происходящих в пораженной коже, а также характера внешних проявлений, нередко путают с настоящей розацеа — самостоятельным заболеванием, своеобразной формой сосудистого невроза, возникающего под воздействием бактериальной и грибковой микрофлоры. Клещи-демодициды не являются причиной возникновения розацеа, но способны значительно усугублять ее течение. В дерматологии принят специальный термин — розацеа, осложненная демодикозом. Розацеоподобную форму демодикоза отличают от настоящей розацеа по наличию в пораженных участках кожи клещей, а также по положительному эффекту лечения антипаразитарными препаратами. Для обоих заболеваний характерна стойкая эритема, преимущественно кожи носа, обычно с наличием телеангиэктазий и с периодическими приливами крови к лицу в результате эндогенных, психогенных и внешних раздражений. При розацеаподобной форме демодикоза на пораженных участках также имеются рассеянные микропапулы и фолликулярные микропустулы, образованные за счет жизнедеятельности клещей и сопутствующей гноеродной флоры. В папулах и пустулах обнаруживаются клещи, иногда число их колоссально (до 500) и значительно превышает объем гноя в пустуле, в некоторых случаях в пустулах выявляются лишь единичные клещи.
Комбинированная форма демодикоза характеризуется тем, что на коже больного наблюдаются все свойственные этому заболеванию разновидности высыпаний. Она может развиваеться на фоне любой другой формы или самостоятельно.
Малосимптомная форма демодикоза — наиболее своеобразная, так как на инвазированной клещами коже клинические проявления заболевания выражены слабо. Для нее характерны следующие изменения кожи: эритематозные шелушащиеся пятна, мелкофолликулярное шелушение, наличие единичных мелких конических папуловезикул и везикулопустул, необильная папулезно-фолликулярная сыпь. Инвазированность кожи клещами при малосимптомной форме демодикоза различна, нередко — высокая.
Эта классификация не всегда позволяет дерматовенерологам выделить преобладающие кожные проявления демодикоза у больного для постановки клинического диагноза. Проведенные нами исследования позволили предложить модифицированную классификацию клинических форм демодикоза [11], согласно которой целесообразно выделять эритематозную, папулезную и комбинированную формы заболевания. Классификация позволяет по характеру кожных высыпаний достаточно четко разграничивать доминирующие клинические проявления демодикоза, учитывать возможность комбинированного поражения, а также сочетания его с другими формами.
Особенностью демодикоза является то, что он обычно возникает на фоне уже имеющихся заболеваний. Наиболее часто демодикоз встречается у лиц с кожной патологией, болезнями глаз, общими заболеваниями. Некоторые авторы полагают, что это связано с изменением реактивности организма человека в результате нарушения нервных, сосудистых, эндокринных процессов и, особенно, сенсибилизации организма.
Данные литературы [4, 6, 7] свидетельствуют, что демодикоз нередко сочетается с другими дерматозами, в частности, с простыми угрями (5,7–29,1%) и особенно с розацеа (77–95%). Причинами этого считаются раздражение эфферентных систем кожи в результате жизнедеятельности клещей, воздействие продуктов их распада после гибели в коже.
У больных с различными эритематозно-сквамозными дерматозами (экземой, нейродермитом, себорейной экземой, фотодерматозом и другими) клещи, как правило, не обнаруживаются или имеются в незначительном количестве. Не выявляются они и в обычных комедонах. У людей с хроническими заболеваниями глаз демодикоз встречается в 62–70% случаев. Наибольшее количество клещей наблюдается при блефароконъюнктивитах, эписклеритах, кератитах, иридоциклитах, периорбикулярных дерматитах. На течение демодикоза влияют язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, энтерит, холецистит, диабет, ревматизм, тонзиллит, нарушения деятельности желез внутренней секреции, а также наличие очагов хронической инфекции [1, 2, 4, 9].
В наших клинико-лабораторных исследованиях принимали участие 189 больных демодикозом. Распределение их по возрасту и полу представлено в таблице. По данным анамнеза, продолжительность болезни составляла: до 6 месяцев — 29(15%), до года — 52 (28%), до 3 лет — 33 (17 %), до 5 лет -37 (20 %), до 10 лет — 21 (11%), свыше 10 лет — 17 (9%) пациентов.
Наши результаты подтверждают литературные данные о более высоком проценте заболеваемости среди людей старше 40 лет, а также о большем числе больных женщин, по сравнению с мужчинами. Отмечается преимущественно хроническое течение демодикоза, что является следствием недостаточной эффективности общепринятых методов лечения. Согласно разработанной нами классификации клинических форм демодикоза, у 7% обследованных была установлена эритематозная форма заболевания, у 11% — пустулезная, у 29% — папулезная и у 53% — комбинированная.
У большинства обследованных больных воспалительный процесс был локализован на коже лица, у отдельных пациентов распространялся также на область шеи и ушные раковины. Следует отметить, что только 27 из 189 больных жаловались на слабый зуд и жжение в местах поражения, остальные субъективных жалоб не предъявляли. Клиническое течение демодикоза у пациентов характеризовалось выраженной сезонностью, с обострением в весенне-летнее время года.
У 167 (88,3%) из 189 обследованных выявлены сопутствующие заболевания, среди которых доминировали воспалительные процессы в пищеварительном тракте, печени, желчном пузыре, поджелудочной железе. Кроме того, 42 (67%) из 63 больных женщин указали на гормональные дисфункции.
Диагностика демодикоза базировалась на данных анамнеза, лабораторных исследованиях и клинической картине заболевания. Лабораторная диагностика осуществлялась путем микроскопического исследования патологического материала, взятого из очагов клинических проявлений заболевания. В зависимости от клинической формы демодикоза, материалом для исследования служат чешуйки, корочки, гной пустул, содержимое выводных протоков сальных желез.
От правильности забора материала в значительной степени зависит результат исследования и возможность обнаружения клеща. Разнообразие клинических форм демодикоза определяло и способы забора материала для микроскопических исследований. В частности, при эритематозной форме материал брали с различных участков поражения путем поверхностного соскабливания чешуек. При папулезной, пустулезной и комбинированной формах демодикоза скальпелем делали прокол и выдавливали содержимое пустулы или сальной железы. Необходимо подчеркнуть, что при любой клинической форме заболевания очень важно исследовать содержимое выводных протоков сальных желез в области носогубных складок и крыльев носа.
Известен способ диагностики демодикоза [14], заключающийся в соскобе с наиболее типичных элементов кожных высыпаний при помощи глазной ложечки. Материал помещают на предметное стекло с последующей обработкой 20% раствором едкого калия (керосина, глицерина) и через 10–20 минут рассматривают под микроскопом при малом и большом увеличении.
В методологическом и диагностическом аспектах этот способ имеет ряд недостатков. Во-первых, использование глазной ложечки для соскоба — достаточно травмирующий и болезненный для пациента метод, он не позволяет получать материал из глубоких слоев пораженных участков кожи. Кроме того, применение указанного способа не позволяет наблюдать подвижность особей клещей из-за их быстрой гибели, что особенно важно для прогностической оценки эффективности проведенного лечения.
Нами предложено при диагностике демодикоза использовать ложечку Фолькмана (с отверстием в центре диаметром 2 мм) для получения материала из выводных протоков сальных желез путем выдавливания их содержимого через отверстие в ложечке. Применение этого инструмента весьма удобно и для забора материала путем соскоба, острым краем ложечки.
Предложенный способ забора материала для исследования дополнен разработанным нами новым, оригинальным методом диагностики демодикоза [11]. Суть этого метода состоит в следующем. На пораженный участок кожи наносится капля смеси растворов 5% салициловой кислоты, 20% димексида, 25% молочной кислоты в глицерине (основа). Через 5–7 минут ложечкой Фолькмана проводится соскоб разрыхленного эпителия или выдавливание содержимого из выводных протоков сальных желез. Полученный материал переносится на предметное стекло и изучается под микроскопом.
Этот способ лабораторной диагностики демодикоза обладает рядом преимуществ, по сравнению с общепринятыми. Во-первых, он позволяет проводить забор материала для исследования нетравматичным путем. Во-вторых, предварительное нанесение на кожу смеси растворов позволяет разрыхлять эпителий и получать материал из глубоких ее слоев, где также могут находиться клещи. Важно и то, что дальнейшее помещение исследуемого материала в смесь растворов 5% салициловой кислоты, 20% димексида и 25% молочной кислоты в глицерине позволяет осуществлять наблюдение за возбудителями демодикоза при быстром осветлении препарата. Кроме того, наносимая на кожу смесь растворов не обладает ни раздражающим, ни сенсибилизирующим действием.
Обзор литературы и результаты наших клинико-лабораторных исследований указывают, что на современном этапе клиническое течение демодикоза характеризуется значительным разнообразием и полиморфизмом кожных высыпаний, что существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания. Дальнейшее изучение клинических проявлений демодикоза и сложных механизмов взаимодействия клещей с организмом хозяина, а также усовершенствование лабораторной диагностики заболевания будут способствовать ранней постановке диагноза и разработке более эффективных комплексных методов лечения.
Трудности терапии демодикоза, которая далеко не всегда успешна, даже при применении самых эффективных акарицидов, связаны с особенностями строения покровов клещей. Кутикула демодицид состоит из трех слоев: внешнего — эпикутикулы, среднего — экзокутикулы и внутреннего — эндокутикулы и в структурном отношении наиболее развита у самок. Ее толщина варьирует от 0,11 мкм (толщина скорлупы яиц паразитов) до 0,6 мкм (кутикула взрослых особей в наиболее склеротизованных участках), что защищает демодицид от внешних воздействий. Характерной особенностью строения кутикулы является то, что во внутренних слоях экзо- и эндокутикулы отсутствуют поровые каналы, сообщающиеся с внешней средой, из-за чего она может участвовать только в водном и газовом обмене. По этой причине через кутикулу демодицид затруднено или вообще невозможно прохождение больших молекул экзогенных веществ, в частности акарицидных препаратов контактного действия.
Именно этим и объясняются трудности антипаразитарной терапии при демодикозе, необходимость длительных курсов лечения и выбора препаратов, имеющих минимальный размер молекул.
Для уничтожения различных вредных членистоногих издавна применяли природные пиретрины — алкалоиды ромашки далматской, многолетнего растения, культивируемого в Украине и странах ближнего и дальнего зарубежья. Действующее начало пиретрума — смесь шести близких по строению соединений: пиретрина I и II, жасмолина I и II, цинетрина I и II, объединенных под названием пиретрины. Пиретроиды действуют на мембраны нервных клеток, связываются с их липидными структурами, нарушают работу натриевых каналов, которые регулируют поляризацию мембран. В результате этого возникают замедление реполяризации мембраны и паралич паразита. Молекулы пиретроидов способны проникать через кутикулу клеща и концентрироваться в гемолимфе.
Абсорбция перметрина через кожу изучалась на различных лабораторных животных и человеке и оказалась видоспецифичной. У человека абсорбируется менее 2% от общей массы препарата, причем в первые 48 часов — только 0,5%, (у крыс — 60, кроликов — 30, собак — 12%). У млекопитающих перметрин быстро нейтрализуется эстеразным гидролизом в крови и тканях, включая кожу.
Основные метаболиты перметрина (цис- и трансвиниловые кислоты) практически полностью выводятся с мочой в течение 72 часов в свободной форме или связанные глюкуронидом. Перметрин метаболизируется и выводится в виде неактивных метаболитов быстрее, чем способен абсорбироваться через кожу, поэтому проблемы кумуляции в тканях и органах не существует.
До недавнего времени применялся препарат Ниттифор, содержащий 0,5–0,6% перметрина, что недостаточно для клещей-демодицид. Лекарственная форма этого препарата более приспособлена для лечения чесотки и педикулеза. Более перспективным нам представляется 4% перметриновый крем производства латвийской фирмы «ЛМП», недавно зарегистрированный в Украине.
Мы провели сравнительный анализ эффективности концентраций (0,5%, 2%, 4%, 5%) перметринового крема. Антипаразитарную активность препарата оценивали по данным лабораторных исследований и регрессу клинических проявлений демодикоза. На 3–4-й день лечения мы не находили в соскобах яиц, нимф и подвижных экземпляров половозрелых особей, а только старые неподвижные имаго. 4% перметриновый крем наносился на кожу лица пациента 1–2 раза в день на протяжении 10–14 дней, затем применяли антисептические лосьоны или комбинацию их с рассасывающими средствами, например, с препаратом Скинорен. Уже в первые 2–3 дня лечения не наблюдалось появления новых высыпаний и начинался регресс имевшихся. Поскольку демодикоз не вписывается в понятие обычного паразитарного заболевания, лечение и полная реабилитация больных требуют применения не только антипаразитарных средств, но и эффективной антипаразитарной терапии. Появление нового препарата, содержащего активный акарицид — перметрин в более высокой концентрации, несомненно, является шагом вперед в лечении данной патологии. В связи с тем, что поражение кожи клещами Demodex осложняется бактериальной инфекцией, в настоящее время ведется разработка комбинированного препарата, обладающего антипаразитарными и антибактериальными свойствами, что значительно повысит эффективность лечения демодикоза.

Б.Г. Коган, к.м.н., Центральная городская клиническая больница, г. Киев